Upala i zadebljanje omotača tetive

Skljocavi prst, ili na engleskom „trigger finger", zapravo je tenosinovitis, što podrazumijeva upalu i zadebljanje omotača tetive. Proces može zahvatiti skoro svaku tetivu na ručnom zglobu i šaci.
Etiologija ove bolesti je multifaktorijalna. Najčešći uzročnici su reumatoidni artritis, karpalni sindrom, sistematske bolesti (recimo, šećerna bolest) i trauma.

Povreda je čest uzrok problema

Bolest je uzrokovana disproporcijom između širine tetive i kanala u koji ona ulazi na mjestu korijena prsta. Tetiva, naime, ne može proći bez dodatnog opterećenja.

Bolest je dominantna kod žena prosječne starosti između 55 i 60 godina. Trauma kao etiološki faktor je potvrđena, jer se bolest javlja na dominantnoj šaci i vezana je uz neke profesije gdje postoji stalni pritisak na šaku.
Klinički se bolest manifestira bolom i smanjenjem snage hvata te „okidanjem" prsta prilikom
savijanja i (češće) opružanja. U nekim slučajevima prst je fiksiran u savijenom položaju i samo se pasivno može ispružiti u potpunosti.

Hirurški zahvat je jedino rješenje

Ima pokušaja da se ova bolest tretira kortikosteroidnom injekcijom, ali rezultati nisu zadovoljavajući. Jedino idealno rješenje je hirurški zahvat kada se kanal proširuje. Neposredno po završenoj hirurškoj proceduri pacijent stiče puni obim pokreta.
Operativni zahvat je sasvim jednostavan, traje 10 do 15 minuta i radi se u lokalnoj anesteziji. Pacijent nakon operativnog zahvata može odmah kući, a oporavak je bezbolan i lagan. Konci se skidaju nakon deset dana.

Dupuytrenova kontraktura

Dupuytrenova kontraktura se karakteriše kontrakcijom (skvrčavanjem) palmarne fascije dlana sa formiranjem čvorića I traka između kože, sa jedne strane, I neurovaskularnih peteljki I tetivnih struktura dlana, sa druge strane.

Nepoznat uzrok

Uzrok ovoga čestoga oboljenja u populaciji bijelaca nije poznat.
Kod crnaca i osoba žute rase je izuzetno rijetko oboljenje.
Javlja se predominantno u muškaraca starijih od 50 godina, obično kod onih čija je profesija skopčana sa dugotrajnim sjedenjem. Oboljenje je obostrano u polovini slučajeva.
Postoji nasljedna sklonost a oboljenje je češće kod pacijenata koji boluju od epilepsije, šećerne bolesti, alkoholičara i bolesnika sa hroničnim oboljenjima.
Oboljenje može da se javi i kod osoba koje ne rade, tako da se smatra da oboljenje ne ovisi o stepenu korištenja šake.
Najčešće se manifestuje zadebljanjem na dlanu i prstima šake koje može da bude čvrsto i često se pogrešno protumači kao'' žulj''.
Mali procenat pacijenata može demonstrirati zahvatanje tabana (Lederhosenova bolest) ili penisa (Peyronieeva bolest).

Uvučena koža

Zadebljana potkožna fascija, može da bude i vrpčasta pa se da zamijeniti sa oboljenjem, najčešće, «skraćenjem» tetiva te onemogućava opružanje prstiju.

Upravo ovakvo skvrčavanje, nemogućnost potpunoga opružanja, dovode pacijenta ljekaru. Koža može da se spoji ožiljkom sa kontrakturom tj. zadebljanom fascijom te tako postaje uzdignuta i neravna. Takođe, koža dlana i zahvaćenih prstiju «na strani dlana», može da bude jako napeta i uvučena u brazde dlana i prstiju. Drugim riječima, svako spontano skvrčavanje prstiju ka dlanu , bez ikakve znane povrede, koje onemogućava potpuno opružanje prstiju, osobito maloga i domaloga prsta, najvjerovatnije je Dupuytrenova kontraktura.
Kontraktura zahvata dlan ali nikada ne srasta za krvne sudove i nerve mada može prijanjati za omotače tetiva savijača prstiju.
Najčešće su, dakle, zahvaćeni domali i mali prst. Kod oboljenja koja traju dugo prsti mogu biti zgrčeni čvrsto prema dlanu što ima za posljedicu skvrčavanje ligamenata i kapsule zgloba i atrofiju (propadanje) mišića šake.

Operativno liječenje

Konzervativni (neoperativni) tretman je moguć ali daje vrlo slabe dugoročne rezultate.
Operativno liječenje je osobito potrebno kod uznapredovalih kontraktura (ograničenih ispružanja), posebno zglobova prstiju. Bolesnik se mora dobro upoznati sa velikim tehničkim teškoćama operacije ( za hirurga) i mogućim, rijetkim vraćanjem kontrakture.
Pacijent operativni zahvat provede uobičajeno ugodno nakon blokade nerava u pazuhu, dakle najčešće se ne uspavljuje. Ukoliko pacijent preferira, može se uraditi u «light» ili opštoj anesteziji.
Korekcija deformiteta i restauracija funkcije šake su cilj hirurškoga zahvata.
Logično je, dakle, da je funkcionalna nesposobnost glavna indikacija za hiruršku intervenciju.
Otklanjanje zadebljane potkožne fascije daje najbolje dugoročne rezultate.

Sindrom karpalnog tunela

Sindrom karpalnog tunela javlja se kao posljedica pritiska na nerv medianus u karpalnom tunelu, koji čini osam sitnih kostiju ručnog zgloba s donje strane, a gornju stranu zatvara čvrsto vezivno tkivo (poprečni karpalni ligament).
Kroz taj tunel iz podlaktice u šaku ulazi nerv medianus, ali i tetive mišića koje pokreću prste. Tetive su obložene tankom sinovijalnom ovojnicom, koja ih podmazuje i olakšava njihovo klizanje i pokretanje.

Jednostavno liječenje

Ta je ovojnica osjetljiva na svaki dugotrajniji napor i podražaje. Svaki neželjeni podražaj, kao što je ozljeda, upala, degenerativna promjena, vanjski pritisak na tunel, može rezultirati zadebljanjem ovojnice, što smanjuje prostor u karpalnom tunelu dovodeći do pritiska i gnječenja medianusa.
Ako pritisak dosegne nivo na kojem nerv ne može ispravno obavljati funkciju, pojavljuju se trnci i osjećaj žarenja u prva tri prsta i polovini četvrtog prsta šake te bol, koja je naročito izražena noću. Bol i trnci šire se u dlan i prste, ali se mogu širiti i u lakat i rame.
Malo koja bolest šake može dovesti u zabludu Ijekara i pacijenta kao ova. Neizvjesnost u dijagnostici, lutanje od Ijekara do Ijekara oko šest mjeseci skoro je pravilo. A liječenje je tako jednostavno.
Uobičajeni simptomi ovog sindroma su slabost i nespretnost šake i promijenjen osjet u palcu, kažiprstu, srednjem i jednoj polovini domalog prsta. Simptomi se pojačavaju korištenjem šake, najčešće pri hvatu.
Pacijent se često budi iz sna zbog utrnutosti prstiju i bola u ručnom zglobu i podlaktici. Smanjen osjet u projekciji nerva i atrofija (reduciranje) mišićne mase palca znak su odmaklog procesa.
Dijagnoza se s 85 posto tačnosti postavlja samo kliničkim pregledom. EMG i brzina provodljivosti nerva rade se u nejasnim slučajevima. Većina autora se slaže da je sindrom češći kod žena sa odnosom 2:1 u odnosu na muškarce.

Polovina slučajeva se javlja kod pacijenata u dobi od 40 do 55 godina.

Operativni zahvat

Bolesti udružene s ovim sindromom mogu biti najčešće reumatoidni artritis, bolesti štitne žlijezde, multipli mijelom i šećerna bolest, ali i mnoštvo drugih, rjeđih bolesti. Lokalna trauma ručnog zgloba, giht, higromi, lipomi i slično mogu biti uzrok bolesti.
Indikacija za operativni zahvat je neadekvatan odgovor ili, s obzirom na uzrok, uopće neprimjenljiv konzervativni tretman. A taj se treman sastoji od imobilizacije ručnog zgloba, injekcija kortikosteroida u karpalni tunel i korištenje oralnih nesteroidnih antiinflamatornih lijekova.
Maksimalan napor mora se uložiti da se otkrije eventualni sistemski uzrok. Imobilizacija ručnog zgloba obično reducira, pa čak i kompletno ukloni, simptome karpalnog tunela. No, ne rješava uzrok. Stoga je operativni tretman najčešće indiciran u određenoj fazi bolesti. Dobro izveden obično rješava bolest.
Ako postoji lokalni razlog (npr. higrom, lipom, loše srastao prijelom), uz oslobađanje nerva, uobičajeno presijecanjem krova tunela ručnog zgloba, mora se riješiti i lokalni uzrok.

Hirurški rez

Operacija se izvodi u kratkotrajnoj općoj anesteziji i traje tridesetak minuta. Operativni i postoperativni tok su bezbolni. Hirurški rez je dug skoro 40 milimetara. Pravi se u brazdi dlana i postoperativni ožiljak je neprimjetan. Konci se vade 10. dan nakon operacije. Oporavak, uz oslobađanje simptoma bolesti, je u kratkom postoperativnom periodu.

Washerwoman’s disease

Upala tetiva i tetivnih ovojnica prvog stražnjeg odjeljka na ručnom zglobu (blizu korijena palca) je bolest koja se najčešće javlja između četvrte i pete dekade života i to šest puta češće kod žena.
Klinički, bolest se manifestira bolom na radijalnoj strani (na kojoj se nalazi palac) ručnog zgloba, ponekad pucketanjem i ograničenim obimom pokreta u ručnom zglobu.

Intenzivna bol

U početku je nazvana kao bolest washerwoman's" („žena koja pere rublje"), jer je vezana za profesiju koja zahtijeva simultano odmicanje palca i ulnarnu devijaciju ručnog zgloba (pokret „ka unutra").
Trenje između tetive i kanala provocira otok koji završava suženjem prvog kanala kroz koji prolaze tetive odmicača i opružača palca. Bolest se lako dijagnosticira jer, osim bola koji traje mjesecima, klinički postoji i lokalni otok te osjetljivost na dodir. Svaki pokret palca intenzivira bol.
Finklenstein test je pouzdani dijagnostički test koji se radi sa simultanim pokretom palca stisnutog u šaku i ulnarnom devijacijom (pokret „ka unutra") ručnog zgloba.
Tada se javlja bol u vidu uboda iglom dva centimetra iznad korijena palca, iznad ručnog zgloba. Ovu bolest treba izdiferencirati od upale zgloba, intersekcionog sindroma, prijeloma čunaste kosti u ručnom zglobu i artroze sitnih zglobova.

Intersekcioni sindrom razlikuje se po tome što se javlja kod muškarca u mlađim godinama koji se bave veslanjem i dizanjem tegova, a klinički postoji lokalna bolna osjetljivost četiri centimetra iznad ručnog zgloba. Ostale bolesti razlikujemo na osnovu dijagnostičkog CTa ili MRI.
U normalnim uvjetima u prvom kanalu prolazi tetiva odmicača i kratkog opružača. Obično postoje anomalije koje su uzrok bolesti, često su ove tetive podijeljene između sebe pregradom ili odmicačem palca koji umjesto jednog završetka ima tri i oni se hvataju na neuobičajnim mjestima.

Način liječenja

Bolest može biti tretirana konzervativno sa imobilizacijom i kortikosteroidima, ali bol se javlja pri aktivnim pokretima nakon skidanja gipsa. Operativni tretman je idealno rješenje. Radi se u lokalnoj anesteziji i traje 25 minuta.
Prilikom otvaranja osteofibriznog kanala treba paziti da se ne povrijedi površna grana radijalnog nerva koja prolazi iznad kanala. Rehabilitacioni period je kratak bez imobilizacije, a normalne aktivnosti nastavljaju se već trećeg dana nakon operacije.

Gangliom šake

Gangliom je najčešći tumor mekih tkiva šake, čini 50-70 procenata svih tumora šake. Dominantniji je kod žena i najčešće se javlja između druge i četvrte dekade života, mada se javlja i kod djece.
Klinički izgled ovih tumora varira. Pacijent uglavnom ima „otok" koji se kod nekih povlači spontano (izuzetno rijetko), kod drugih postepeno raste.

Kozmetički deformitet

Bolesnici najčešće traže pomoć zbog bolova u šaci, oslabljene funkcije i kozmetičkog deformiteta.
Gangliomi mogu obuhvatiti sve zglobove šake, najčešće na stražnjoj, a potom i na unutrašnjoj strani ručnog zgloba i obično imaju svoj kanal putem kojeg komuniciraju sa zglo-bnom kapsulom, tetivom ili omotačem tetive. Kada se nalazi u blizini nerva, gangliom zbog kompresivnog djelovanja izaziva trnjenje u prstima ili motorni deficit.
Gangliom je, ustvari, cista ispunjena sadržajem koji se zove mucin. Cista može biti solitarna ili multilokularna, ima glatke zidove bijele boje sastavljene samo od kolagena bez epitela i sinovije.
Nastanak ovih tumora do sada nije razjašnjen, nije vezan ni uz profesiju, ali postoji mišljenje da male traume koje se često ponavljaju mogu biti njihov uzrok.
U diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir lipom (dobroćudni tumor masnog tkiva), hronični tenosinovitis (upale tetivnih ovojnica) i prominencija čunaste ko-
sti zbog povrede ligamenata.

Sigurno izlječenje

Ove metode nisu davale dugotrajne rezultate i gangliomi su se vraćali na istim mjestima nakon određenog vremena. Operativni tretman jedino je rješenje koje garantira izlječenje.
U hirurškom zahvatu gangliom se odvaja od ligamenata i nera-va koji se prezerviraju, a odstranjuje se jedan centimetar kapsule zgloba da se gangliom ne bi vratio.
Imobilizacija je kratkotrajna, a fizikalna terapija počinje odmah zbog rizika kontrakture.

Najčešći uzročnici

U literaturi se kao najčešći uzročnici ganglioma šake spominju tri teorije:
1) Hernijacija sinovije (kila unutrašnje kapsule kroz vanjsku kapsulu zgloba),
2) Ruptura (pucanje) omotača tetive,
3) Mukoidna degeneracija.

Sindrom kubitalnog kanala

Nedavno smo pisali o trnjenju palca, kažiprsta, srednjeg i jedne polovine do malog prsta. Radi se o sindromu karpalnog tunela, najčešće neuropatije gornjeg ekstremiteta, koja nastaje zbog pritiska na tzv. medijalni živac na nivou ručnog zgloba.

Drugi najčešći je skup simptoma koji nastaju zbog pritiska na tzv. ulnarni živac, i to na nivou unu
trašnje strane lakatnog zgloba. Ovaj sindrom kubitalnog kanala prvi put je opisan 1878. godine.

Dijabetes ili artritis

Često se (u 40 posto slučajeva) neposredni uzrok koji je izazvao pritisak na živac ne može pronaći. U iskazu pacijenta često budu otkrivene povreda lakta i neka hronična bolest - dijabetes ili reumatoidni artritis.

Klinička prezentacija je sljedeća: radi se o muškarcu (3:1 u odnosu na žene) s trnjenjem i promjenom senzibiliteta na jednoj, unutrašnjoj polovini domalog prsta i obje strane malog prsta na strani dlana.

Simptomi se pogoršavaju prilikom savijanja lakatnog zgloba i mogu probuditi pacijenta iz sna. Bolest napreduje do gubitka osjećaja u malom i jednoj polovini domalog prsta s progresivnom slabošću šake i gubitkom mišićne mase u samoj šaci. Posljedice su teška nespretnost i invaliditet šake u kasnoj fazi bolesti.

Dijagnozu nije lako postaviti, a naročito je teško otkriti mjesto gdje je živac ukliješten i gdje napraviti dekompresiju. To su obaveze neurologa - globalno za postavljanje dijagnoze i plastično-rekonstruktivnog hirurga za koretno urađen operativni zahvat.

Oslobađanje živca

Cilj zahvata je osloboditi živac od priklještenja na nivou lakatnog zgloba. Hirurg ima više mogućnosti - ipak, najčešće je to dekompresija (oslobađanje) i/ili transpozicija (premještanje) živca na drugu lokaciju.

Hirurški rezultati su odlični ako se pacijent javio na vrijeme, prvenstveno ako nije došlo do trajnog oštećenja (atrofije - gubitka) malih mišića koji su isključivo odgovorni za fine pokrete šake.

Uobičajena konsekvenca na vrijeme i dobro urađenog operativnog zahvata je rano oslobađanje, za nekoliko sedmica, od simptoma bolesti.